Recursos fisioterapêuticos mais utilizados durante o pré-natal

Segundo Baracho (2007), durante o período gestacional, a fisioterapia atua com o objetivo de prevenir e aliviar dores e desconfortos resultantes da gestação. Por isso, para além de utilizar exercícios no seu atendimento, também emprega técnicas específicas, como as manuais e eletrotermoterapia.

Massagem 

De acordo com Kottke e Lehman (1994), a massagem é um termo usado para designar um grupo de manipulações sistemáticas e cientificas dos tecidos corporais executados com as mãos, com objetivo de afetar o sistema nervoso e muscular.

A massagem exerce um efeito mecânico local resultante da ação direta da pressão exercida no segmento massageado, e também uma ação reflexa, indireta por liberação local de substâncias vasoativas. As técnicas de massagem podem promover: alívio da dor, relaxamento muscular, local e geral, aumento da nutrição tecidual, aumento da circulação sanguínea e linfática, aumento da mobilidade articular, remoção dos tecidos metabólicos entre outros (GUIRRO e GUIRRO, 2004).

Segundo o autor acima referido, dentro da massagem podemos encontrar diversas manobras, como por exemplo:

• Deslizamento superficial: consiste em movimentos deslizantes em grandes superfícies, leves, suaves e rítmicos;
• Deslizamento profundo: é o movimento exercido com pressão suficiente para causar efeitos mecânicos e reflexos;
• Amassamento: consiste numa mobilização do tecido muscular, cuja pressão exercida é intermitente;
• Fricção: são movimentos circulares ou transversais, com ritmo e velocidade uniforme e pressão suficiente para mobilizar o tecido superficial em relação ao profundo;
• Vibração: consiste num impulso vibratório transmitido na área a ser tratada;
• Percussão: os tecidos são submetidos a golpes manuais com certa frequência, utilizando-se a borda ulnar, a mão espalmada ou fechada. 

Na fase gestacional, a massagem torna-se uma importante aliada ao tratamento e prevenção de vários problemas que podem surgir na gravidez, como: dores na coluna e nervo isquiático, enjoos, hemorróidas, prisão de ventre, aumento do peso, pré-eclampsia e eclampsia. Além do tratamento e prevenção destes, a massagem é uma técnica capaz de relaxar e tonificar a musculatura, eliminar catabólicos, diminuir a fadiga muscular, estimular a produção de elastina e colágeno, melhorar a circulação arterial e venosa, estimular o metabolismo, acelerar o fluxo de retorno linfático e produzir benefícios emocionais (ANDRADE, 2007).

Durante a gravidez, a melhor posição para a paciente receber massagem é sentada ou em decúbito lateral. Deve-se utilizar almofadas ou apoios, para evitar que ela role sobre o abdómen. O decúbito dorsal é adotado apenas por breves períodos, já que o peso do feto nesta posição é concentrado sobre os principais vasos sanguíneos, como a veia cava inferior (CASSAR, 2001).

A massagem não é contraindicada durante a gravidez, porém, a gestante deve comunicar ao seu massoterapeuta, qual fase gestacional que se encontra, para que possa determinar qual o tipo de massagem que ela poderá ser submetida. Nos dois primeiros meses de gestação, o embrião flutua livremente no útero até se fixar, e, assim, determinadas manobras, principalmente no abdômen, podem levar a gestante a um quadro abortivo (CASSAR, 2001 e ANDRADE, 2007).

Durante a gestação alguns pontos reflexos devem ser evitados, pois estimulam a atividade uterina e cervical, são eles: lado medial da tíbia, cerca de quatro dedos acima do maléolo medial, base do crânio, na depressão de cada lado do pescoço, no espaço entre 5 a 8 cm base da membrana entre o polegar e o indicador (ANDRADE, 2007).

Drenagem linfática manual (DLM)

De acordo com Peyre e Robert (2000), a DLM é o sistema de retorno parcial dos líquidos intersticiais ao setor venoso e envolve todos os órgãos e tecidos irrigados, com exceção da placenta

A DLM tem como objetivo favorecer a abertura dos capilares linfáticos, recolocar em movimento o líquido intersticial e facilitar uma maior reabsorção dos excessos de líquido e das macromoléculas por intermédio do sistema linfático, e aumentar a regeneração celular e estimular o sistema imunológico (SILVA e BRONGHOLI, s/d).

A massagem deve iniciar-se pelas manobras que facilitem a evacuação, objetivando o descongestionamento das vias linfáticas. Ela realiza-se de forma rítmica e intermitente, com pressões circulares, elípticas e em espiral, empurrando tangencialmente a pele até o limite da sua elasticidade, em direção aos gânglios linfáticos. O movimento é feito de proximal para distal (PEYRE e ROBERT, 2000).

Segundo Guirro e Guirro (2004), a DLM está representada por duas técnicas (Leduc e a de Vodder), ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos em linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras:

• Manobras de captação: realizada diretamente sobre o segmento edemaciado, visando aumentar a captação da linfa pelos linfocapilares;
• Manobras de reabsorção: as manobras se dão nos pré-coletores e coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa captada pelos linfocapilares;
• Manobras de evacuação: o processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebe a junção dos coletores linfáticos;

Essa técnica previne e trata as complicações decorrentes da gestação, auxiliando no alívio de problemas circulatórios e musculares, bem como outros problemas relacionados às mudanças hormonais, tais como enxaqueca, insônia, constipação intestinal e cansaço, além de proporcionar relaxamento à gestante (HADLER, 2009).

É importante ressaltar que, a drenagem linfática deve ser feita por um fisioterapeuta, uma vez que a técnica mal executada pode estimular as contrações uterinas e causar até a precipitação do parto a partir do sexto mês de gestação. Podendo também, comprometer a circulação e causar hematomas (CASSAR, 2001).

Reeducação Postural Global (RPG) 

 

Segundo Rossi (2011), a RPG trata-se de uma técnica de tratamento fisioterapêutico que aplica posturas ativas e simultâneas, isométricas em posições excêntricas dos músculos da estática aplicadas em coaptação articular progressiva.

É uma técnica que prescreve a utilização de posturas específicas para o alongamento de músculos organizados em cadeias musculares, garantindo o posicionamento correto das articulações e o fortalecimento dos músculos, corrigindo não só as disfunções da coluna vertebral, como também de outras articulações (ROSSI, 2011).

As posturas de RPG são descritas em rã no chão, rã no ar, em pé contra a parede, em pé no centro, sentada e em pé com inclinação anterior, ambas as posturas podem ser feitas com braços abertos ou fechados (Ibidem).

Segundo Gil et al. (2011), a aplicação da técnica de RPG durante o período gestacional, ajuda na diminuição e harmonização das tensões musculares na cadeia mestra posterior, principalmente nos músculos paravertebrais da região lombar. Além disso, promove um alongamento global, que poderá melhorar o alinhamento corporal, pois durante esse período o aumento do peso corporal provoca mudança do centro de gravidade, interferindo na postura, equilíbrio e locomoção.

 Pilates 

Pilates é um sistema de exercícios desenvolvidos por Joseph Pilates há cerca de 90 anos. É uma fusão de exercícios orientais, sobretudo relacionados às noções de concentração, equilíbrio, perceção, controle corporal e flexibilidade; e de exercícios ocidentais, que dão ênfase à força e ao tônus muscular, na qual assumimos o controlo do nosso corpo enfatizando o trabalho dos músculos de uma forma equilibrada, enquanto mantemos absolutamente conscientes da ligação mente-corpo (LAMOND, 2003 e BECKER, 2010).

O método Pilates, gera vários benefícios ao corpo, tais como: aumento da tonificação e da flexibilidade, aumento da força e da resistência física e mental, aumentando a autoconfiança, alivia grande parte das dores na coluna vertebral, melhora a mobilidade das articulações, melhora o sono, aumenta o prazer sexual, reduz a fadiga e as dores de forma geral e ajuda na correção da postura (BECKER, 2010).

Segundo Lamond, (2003), são 8 (oito) os princípios básicos pelos quais o pilates é executado, são eles: descontração, alinhamento, respiração, central de energia, concentração, coordenação e vigor

Os exercícios que compõem o método abrangem, contrações isotónicas e, principalmente, isométricas, com ênfase no que Joseph denominou power house (ou centro de força). Este centro de força é formado pelos músculos abdominais, glúteos e paravertebrais lombares, que são responsáveis pela estabilização estática e dinâmica do corpo. Durante os exercícios a expiração é associada à contração do diafragma, do transverso abdominal, do multífido e dos músculos do assoalho pélvico (SILVA e MANNRICH, 2009).  

Segundo Balogh (1998) apud Dutra et al. (2010), o método pilates, tem efeitos benéficos quando é utilizado em gestantes. Elas procuram este método, devido a leveza dos movimentos, pois, através dele obtêm relaxamento e aumento na abertura da caixa torácica, em consequência da respiração. Além disso, permite o fortalecimento da musculatura abdominal e do assoalho pélvico, prevenindo assim a diástase abdominal e incontinência urinaria. 

Conforme Dutra et al. (2010), o método pilates tem proposta reabilitadora aliando a prática física ao relaxamento mental, ensinando as gestantes a compreenderem melhor o seu corpo e a se sentirem preparadas e confiantes em si mesmas. Também, lhes previne e alivia dores na coluna vertebral, alonga e relaxa os músculos, fortalece a musculatura perineal, preparando para o parto e pós-parto, estimula a circulação, melhora a respiração, aumenta a sensação de bem-estar e ainda otimiza a autoestima.

De acordo com Costa (s/d), o método pilates quando é utilizado em gestantes, os exercícios devem ser adaptados, suavizados, e algumas posições devem ser modificadas, a fim de evitar colisão com a anatomia da grávida.

Eletroterapia  

A eletroterapia é uma das modalidades terapêutica, que proporciona ao fisioterapeuta a possibilidade da utilização de correntes elétricas de baixa e média frequência, com finalidade terapêuticas, tanto analgésicos como excitomotoras (PINHEIRO, 2009).

Existe uma diversidade de correntes que podem ser utilizadas na eletroterapia. Cada um com as suas particularidades, quanto às indicações e contraindicações. Mas todas elas têm um objetivo comum: produzir algum efeito no tecido a ser tratado, que é obtido através das reações físicas, biológicas e fisiológicas que o tecido desenvolve ao ser submetido à terapia. Dentre dos diversos aparelhos utilizados na eletroterapia, pode-se destacar: a corrente galvânica, correntes diadinâmicas de Bernard, estimulação elétrica transcutânea, corrente russa, ultrassom terapêutico, corrente interferencial vetorial, diatermia por ondas curtas, diatermia por microonda, laserterapia de baixa intensidade, terapia ultravioleta. Dos aparelhos acima referidos o TENS, é o mais indicado durante o período gestacional, embora seja contraindicada no primeiro trimestre principalmente sobre o útero (KITCHEN, 2003 e PINHEIRO, 2009).

A estimulação elétrica nervosa transcutânea é uma técnica analgésica simples e não invasiva usada extensamente em locais de atendimento à saúde por fisioterapeutas, e enfermeiros. Durante a sua aplicação, são geradas correntes pulsadas por um gerador de pulso portátil e essas são enviadas através da superfície intacta da pele por meio de placas condutoras chamadas eletródos (KITCHEN, 2003).  

É um dos recursos utilizados pelo fisioterapeuta obstetra, principalmente na dor lombar durante a gestação e na altura do parto para o alívio da dor. O seu modo de ação não invasivo e a ausência de efeitos colaterais são muito atraentes para a mulher que espera enfrentar o parto confiando em seus próprios recursos (POLDEN e MANTLE, 2000).

Conforme Polden e Mantle (2000), a intensidade da dor do parto varia de uma mulher para outra. O TENS pode dar uma analgesia adicional suficiente, que permita uma mulher lidar com as contrações sem drogas. Ele pode ajudar a enfrentar o começo da fase latente da primeira etapa do parto, ou com contrações induzidas por prostaglandinas.

Os eletródos devem ser posicionados nas costas da gestante, no sentido paravertebral, sobre os dermatomas T10-L1, que corresponde a inervação do útero e do cérvix, e no S2-S4, que corresponde a inervação do canal do parto e assoalho pélvico, com uma frequência de 50 a 100 Hertz (Hz) (POLDEN e MANTLE, 2000 e BARACHO, 2007).

Cinesioterapia  

Segundo Manuila et al. (2000), a cinesioterapia é a utilização de movimentos corporais, e atividades físicas com fins terapêuticos.

 

No entender de Batista et al. (2003), a atividade física é definida como qualquer movimento corporal decorrente de uma contração muscular, com gasto energético acima do repouso que, permite o aumento da força física, flexibilidade do corpo e maior resistência, com mudanças, seja no campo da composição corporal ou de performance desportiva.

A prática de atividade física adequada durante a gestação reduz a ocorrência de sintomas psicossomáticos, melhora a qualidade do sono, evita o ganho do peso, reduz o estresse cardiovascular, estimula uma postura correta, previne algias na coluna vertebral, diabete gestacional, e melhora a imagem corporal (BARACHO,2007). 

O American College of Obstetrícians and Gynecologists aconselha uma prescrição de um programa de exercício específico na gravidez. As intensidades leves e moderadas, são as mais adequadas, com frequência média de três vezes por semana mantida com regularidade. Também, a manutenção do consumo de oxigênio deve ser entre 50 a 60%, com uma frequência cardíaca de 120 a 140 bpm (Ibidem). 

De acordo com Ymca e Hanlon (1999) apud Nogueira (2009), um programa de exercícios para gestantes deve conter exercícios de: 

• Aquecimento: são atividades realizadas no início de uma série de exercícios, de forma que esta prepara os músculos para os exercícios e o alongamento, com objetivo de evitar lesões;
• Atividade Aeróbica: devem ser atividades capazes de aumentar a capacidade de captação de oxigênio e também contribuir para manter a composição corporal da gestante;
•  Fortalecimento Muscular: são exercícios que devem ser praticados com intenção de fortalecimento dos músculos, visto que aumentam o tônus muscular;
•  Desaquecimento: Esta parte do programa tem como finalidade reduzir a intensidade dos exercícios por cerca de cinco minutos no final da atividade aeróbia, proporcionado um normalização na frequência cardíaca;
• Alongamento: deverá ser feito de maneira lenta e suave, para evitar lesões. Visto que, neste período, a mulher apresenta um nível maior de flexibilidade, devidas as alterações hormonais;
• Relaxamento: são técnicas que aliviam tensões musculares, proporcionam conforto, calma e o equilíbrio. 

Segundo Batista et al. (2003), os profissionais devem estar atentos aos sinais e sintomas de complicações apresentados durante a prática de exercício, devendo ser interrompida imediatamente caso eles apareçam. São eles: perda de líquido amniótico, dor no peito, sangramento anormal, dispnéia, dor abdominal, contrações uterinas, náuseas, entre outros.

As sessões de fisioterapia, normalmente, são compostas por exercícios realizados no solo e/ou na piscina aquecida (hidroterapia), com indicações e contraindicações determinadas, devendo ser iniciadas apenas a partir do segundo trimestre da gravidez, quando os riscos de aborto numa gravidez normal são menores (ANJOS et al., 2006).

Exercícios realizados no solo/meio terrestre 

A duração de uma sessão no solo não deverá ultrapassar os 60 minutos, dividindo em tempos de aquecimento, alongamento, reforço muscular, e relaxamento. Lembrando de que os exercícios respiratórios deverão acompanhar as modalidades descritas acima (BARACHO, 2007).

De acordo Ymca e Hanlon (1999) apud Nogueira (2009), os exercícios no solo incluem: caminhadas, ciclismo, corridas, aulas aeróbicas e musculação. O ciclismo deve ser praticado principalmente em bicicletas estacionárias, pois a mudança de eixo na gestante poderá interferir no equilíbrio. As corridas devem ser praticadas com muito cuidado, pois a gestante e seu orientador devem estar muito atentos aos sinais de hipertermia e desidratação. As aulas aeróbicas são recomendadas apenas as de baixo impacto. E, por último, a musculação que deve ser praticada somente com pesos leves, caso contrário poderá causar problemas ao feto.

 

Exercícios no meio aquático 

A água vem sendo usada como meio de cura há séculos. Há indícios de seu uso para fins terapêuticos em 2.400 a.C. (antes de cristo), com objetivo combater à febre, fadiga e cura de lesões, mas apenas em 1697, houve a primeira publicação científica sobre hidroterapia na Grã-Bretanha, sendo considerada o berço desta ciência (BARACHO, 2007).

Os princípios físicos da água como a gravidade específica, pressão hidrostática e flutuação são altamente benéficos, contribuindo para os resultados positivos dos tratamentos de pacientes, especialmente as gestantes (Ibidem).

Grande parte dos benefícios da hidroterapia justifica-se pelas influências físicas da água no corpo imerso, que resultam nas propriedades fisiológicas da imersão. Ao combinar o efeito gerado pela realização dos exercícios com os efeitos físicos do meio aquático, têm-se como resultados diversos efeitos fisiológicos e terapêuticos, tais como: melhora do retorno venoso, redução do peso corporal durante a execução das atividades, relaxamento, melhora na amplitude de movimento e alívio de dores (GIEHL, s/d).

Um programa aquático para um gestante sem risco, em média, deve ser de três vezes por semana, com duração de 45 minutos para cada sessão. É aconselhável que se forme um grupo pequeno de gestantes em cada sessão, para que os movimentos possam ser realizados de forma segura, sob a supervisão do fisioterapeuta. Dentro desta sessão podem ser realizadas exercícios aeróbicos, musculação localizada, exercícios respiratórios e perianais, trabalho de equilíbrio e propriocepção, reeducação postural e alongamentos (BARACHO, 2007).

 A imersão em diferentes temperaturas de água origina várias alterações fisiológicas. Para uma grávida, as temperaturas da água abaixo de 25º C (graus celsos) podem ser desconfortáveis, e as temperaturas acima de 34º C podem causar fadiga excessiva ou náuseas. Para uma sessão de movimentos constantes, a temperatura ideal para uma gestante é entre 26º C a 30 °C. Para um tratamento mais lento e individual, uma temperatura de 30º C a 32º C seria mais confortável (BARACHO, 2007). 

Orientações 

A gravidez envolve varias modificações em todo o corpo, inclusive nos músculos, nas articulações e nos ossos. À medida que o útero cresce, o centro da gravidade da mulher tende a alterar-se, forçando-a a adaptar-se. Muitas adotam posturas inadequadas, impondo à coluna vertebral e às articulações um esforço desnecessário (FRANT, 2012)

As orientações fisioterapêuticas podem prevenir e tratar complicações relacionadas ao ambiente de trabalho, bem como nas atividades da vida diária durante a gestação. Estas orientações devem ser seguidas e entendidas pelas gestantes de forma adaptável e gradual, às condições individuais no decorrer do período gravídico e puerperal (LANCMAN e HELOANI, 2004)

Baracho (2007) e Frant (2012) sugerem algumas orientações básicas sobre as atividades de vida diária, como por exemplo:

• Ao ficar em pé, a grávida deve deslocar o peso do corpo para a parte anterior dos pés, evitando sobrecarrega nos calcanhares; deve evitar permanecer nessa postura por tempo prolongado, pois pode sentir dor nos pés, estase venosa, edema, trombose nos membros inferiores, desmaios, veias varicosas e fadiga muscular;
• Para sentar-se a cadeira deverá ter encosto e braço de apoio. Deve-se apoiar bem as costas, e permitir aos joelhos que relaxam em ângulo reto, e aos pés que descansam sobre o chão. Se permanecer muito tempo nesta posição, deve estimular a circulação batendo os pés no chão alternadamente;
• Para dormir, deve-se usar um travesseiro que preencha o espaço entre a cabeça e os ombros e outro entre as pernas. Preferencialmente utilizando um posicionamento para o lado esquerdo, diminuindo assim a compressão aorta-cava e favorecer a circulação sanguínea; 
• Antes de levantar, a gestante deve realizar movimentos com as mãos e com os pés para ativar a circulação. Para levantar, virar-se de lado e apoia o tronco sobre o cotovelo, levando as pernas para fora da cama. Evita levantar flexionando o tronco para frente, pois esta posição promove um afastamento dos músculos reto abdominais. Para deitar, executa processo inverso;
• Para pegar e guardar objetos em lugares altos, deve-se subir em uma escada. Evitando assim a elevação dos pés, visto que, isso pode trazer desequilíbrios e aumentar a lordose lombar;
• Para realizar tarefas domésticas em pé (lavar louça, passar roupa, etc…), a grávida deve colocar um dos pés sobre um banquinho de aproximadamente 20 cm de altura;
• Ao ir ao supermercado, deve evitar transportar muito peso, as compras deverão ser distribuídas em dois sacos, com pesos equivalentes nos dois braços. Deve-se evitar o flexionalmente da coluna ao pegar objetos no chão, para isso deve-se agachar, abrindo as pernas para que o abdômen encaixe entre elas.